Inschrijven

We staan graag voor u klaar

Onze praktijk staat open voor nieuwe patiënten. Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor onze praktijk.

Gegevens worden veilig opgeslagen

1Persoonsgegevens

2Verzekeringsgegevens

3Vorige huisarts

4Verzend gegevens

Voorletters*

Achternaam*

Geslacht*

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoon*

Straat

Huisnummer + toevoeging

Postcode

Woonplaats

Burgerservicenummer*

Geen BSN

Ik heb geen BSN

Naam zorgverzekering*

Polisnummer/verzekeringsnummer*

Geen Nederlandse zorgverzekering

Ik heb geen Nederlandse zorgverzekering

Naam vorige huisarts*

Geen vorige huisarts

Ik heb geen vorige huisarts

Vestigingsplaats vorige huisarts*

Medisch dossier*

Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier mogen opvragen bij uw vorige huisarts?

Nee

Bij welke vestiging wilt u worden ingeschreven?

U kunt kiezen welke praktijk het dichtst bij is voor u

Goedkeuring*

Indien u dit formulier verzend machtigt u Huisartsenpraktijk Kronenburg tot het inschrijven van uw gegevens in het ION (inschrijving op naam) register. Tevens geeft goedkeuring op ons privacybeleid en op eventuele verificatie van uw persoonsgegevens op locatie.

Ik geef goedkeuring

Uw aanvraag is bijna ontvangen

Na het versturen van dit formulier zullen wij contact met u opnemen. Dit is echter geen definitieve inschrijving. Wij zullen u op de hoogte houden van de voortgang van uw inschrijving bij Huisartsenpraktijk Kronenburg.

CAPTCHA

Als u vragen heeft kunt u mailen naar info@huisartskronenburg.nl